TL;DR 速答
IVM(In Vitro Maturation,卵子体外成熟)是指:不打或只少量打促排针,在卵泡还很小的时候取出未成熟卵子,在实验室里培养 24-48 小时让它成熟,再做单精子注射(ICSI)。 它最大的优点是几乎不会发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)、用药少、周期短;最大的代价是每个周期的妊娠率 / 活产率通常低于常规试管。美国生殖医学会(ASRM)2021 年共识认为,在合适人群中 IVM 可作为一种临床选择,主要是多囊卵巢综合征(PCOS)等 OHSS 高风险人群,以及来不及促排的肿瘤患者生育力保存。它不是”更轻松的普通试管”,也不适合卵巢储备差的人。
| 你想知道的 | 临床答案 |
|---|---|
| IVM 和普通试管的根本区别? | 普通试管在体内把卵泡养大、打夜针让卵子成熟;IVM 在卵泡很小时取出,在体外完成成熟 |
| 最适合谁? | PCOS / 窦卵泡多、OHSS 高风险者;需要紧急生育力保存的肿瘤患者;卵巢抵抗综合征 |
| 不适合谁? | 卵巢储备低、AMH 低、窦卵泡少的人 |
| 成功率比普通试管低吗? | 通常偏低;在高窦卵泡数人群的随机试验中,IVM 未达到”不劣于常规试管”的标准 |
| OHSS 风险? | 接近零,这是它的核心价值 |
| 孩子安全吗? | 现有随访未见出生缺陷明显增加,但数据量和随访时长仍有限 |
| CAPA-IVM 是什么? | 在体外先”预成熟”再成熟的两步法,实验室结果有改善,仍在推广和验证中 |
| 能不能替代普通试管? | 不能,它是特定人群的备选方案 |
一、IVM 到底是什么
1.1 普通试管与 IVM 的流程对比
| 环节 | 常规试管(IVF / ICSI) | IVM |
|---|---|---|
| 促排卵 | 每天打促性腺激素,约 8-12 天 | 不打,或只打 2-5 天小剂量 FSH |
| 取卵时卵泡大小 | 多数卵泡 16-22 mm | 多数卵泡 2-10 mm(小窦卵泡) |
| 夜针(扳机) | 必须 | 可有可无(视方案) |
| 取出的卵子 | 多数已成熟(MII) | 多数未成熟(GV / MI) |
| 体外处理 | 直接受精 | 先在培养液中成熟 24-48 小时,再做 ICSI |
| 受精方式 | 常规受精或 ICSI | 基本都用 ICSI |
| 移植方式 | 可鲜胚或冻胚 | 多数建议全胚冷冻,下一周期移植 |
| OHSS 风险 | PCOS 人群中需重点防范 | 接近零 |
普通试管的促排与扳机逻辑,可以参考促排卵方案全解和夜针怎么打:hCG 与 GnRH-a 双扳机。
1.2 卵子”成熟”是什么意思
卵子要能受精,必须完成第一次减数分裂,排出第一极体,进入 MII 期。
| 阶段 | 形态 | 能否直接受精 |
|---|---|---|
| GV 期 | 可见生发泡(细胞核) | 不能 |
| MI 期 | 生发泡消失,尚未排出极体 | 不能 |
| MII 期 | 已排出第一极体 | 可以 |
在自然周期和常规试管里,这一步由体内的 LH 峰或夜针触发,在卵泡内完成;IVM 则把这一步搬到培养皿中。问题在于,实验室很难完全模拟卵泡内的环境,卵子”核成熟”(排出极体)和”胞质成熟”(积累发育所需的物质)可能不同步,这是 IVM 胚胎发育潜能偏低的主要原因。
1.3 几种常见的 IVM 形式
| 类型 | 做法 | 说明 |
|---|---|---|
| 真正意义的 IVM | 不打或少打促排针,主动取小卵泡中的未成熟卵 | 本文主要讨论对象 |
| hCG 预处理 IVM | 取卵前 36 小时左右打 hCG | 部分中心采用,效果仍有争议 |
| CAPA-IVM(两步法) | 先用 C 型利钠肽(CNP)“预成熟”约 24 小时,再进入成熟培养 | 新一代体系,实验室数据改善 |
| 补救 IVM(Rescue IVM) | 常规促排取出的未成熟卵,在体外”抢救”成熟 | 胚胎发育潜能较低,不应被当作主要策略 |
| OTO-IVM | 从手术切下的卵巢组织中直接吸取未成熟卵 | 用于生育力保存,常与卵巢组织冷冻联合 |
二、谁适合做 IVM
2.1 适应证决策表
| 人群 | 适合程度 | 理由 |
|---|---|---|
| PCOS、窦卵泡数很多、既往发生过 OHSS | 可考虑 | 避免 OHSS,用药少;但需接受妊娠率可能偏低 |
| 需要紧急生育力保存的肿瘤患者 | 可考虑 | 来不及完成 2 周促排;或雌激素敏感肿瘤希望避免高雌激素 |
| 卵巢抵抗综合征(对 FSH 几乎无反应,但 AMH 和窦卵泡正常) | 适合 | 常规促排无效,IVM 几乎是唯一取得成熟卵的办法 |
| 对促排药物有禁忌或严重不良反应史 | 个体化讨论 | 如血栓高风险、既往严重 OHSS |
| 卵巢储备正常、无 OHSS 风险的普通不孕 | 不推荐 | 常规试管成功率更高 |
| 卵巢储备低、AMH 低、窦卵泡少 | 不适合 | 本来可取的卵泡就少,IVM 反而减少可用卵子 |
| 高龄(≥40 岁)希望”少打针” | 不推荐 | 高龄的限制在卵子染色体,IVM 解决不了且会进一步降低效率 |
2.2 PCOS:最主要的应用人群
PCOS 女性卵巢里小卵泡很多,常规促排容易”一下子起来一大片”,导致 OHSS。现在防范 OHSS 已有成熟手段:拮抗剂方案 + GnRH-a 扳机 + 全胚冷冻,可以把中重度 OHSS 风险降到很低。
所以对 PCOS 来说,IVM 的优势不是”唯一安全的选择”,而是”用药更少、完全避开 OHSS”。是否选择它,本质上是在”更高的单周期成功率”和”更少的用药与 OHSS 风险”之间做权衡。
PCOS 的完整试管路径见多囊卵巢综合征试管策略,OHSS 预防要点见PCOS 如何预防卵巢过度刺激。
2.3 肿瘤患者的生育力保存
对于即将化疗的年轻女性,常规促排冻卵约需 2 周。如果病情不允许等待,或者肿瘤对雌激素敏感(如部分乳腺癌),IVM 可以:
- 在月经周期任何时间取卵,不必等月经来潮
- 基本不升高体内雌激素
- 与卵巢组织冷冻在同一次手术中联合进行(从切下的组织中吸取未成熟卵,即 OTO-IVM)
需要知道的是,肿瘤患者 IVM 冻存的卵子,每个卵子未来生出孩子的概率低于常规促排冻存的卵子。有时间窗口时,常规促排冻卵(可配合来曲唑控制雌激素)仍是首选。
三、成功率:比常规试管低多少
3.1 关键随机对照试验
目前质量最高的比较来自越南团队 2020 年发表的随机非劣效试验:在窦卵泡数高的不孕女性中比较 IVM 和常规试管。
| 结果 | 发现 |
|---|---|
| 首次移植后持续妊娠率 | IVM 组低于常规试管组,未达到预设的”非劣效”标准 |
| 累积活产 | IVM 组数值上偏低 |
| OHSS | IVM 组几乎为零;常规试管组仍有少数发生 |
| 用药量与费用 | IVM 组显著减少 |
这项研究说明:即便在最适合 IVM 的人群中,它的效率仍略逊于常规试管,但差距已经不像早年那样大。
3.2 Cochrane 与 ASRM 的立场
| 来源 | 立场 |
|---|---|
| Cochrane 2018 综述(PCOS 人群) | 当时缺乏足够的 RCT,无法据此给出实践推荐 |
| ASRM 2021 委员会意见 | 在合适人群中 IVM 可作为一种选择,不再将其视为实验性技术;但效率低于常规试管,需充分告知 |
3.3 为什么 IVM 效率偏低
| 环节 | 常见情况 |
|---|---|
| 获取的未成熟卵 | PCOS 人群往往较多 |
| 体外成熟率 | 约 50%-70% 能到 MII 期(因方案和实验室差异很大) |
| 受精率 | 与常规 ICSI 接近或略低 |
| 囊胚形成率 | 通常低于常规促排来源的卵子 |
| 每个卵子的活产潜能 | 较低 |
卵子数到胚胎数之间的”漏斗”规律,可以参考几个卵能出几个胚胎。IVM 的漏斗在”成熟”这一步会额外损失一部分。
3.4 实验室是决定性因素
IVM 对胚胎实验室的依赖远高于常规试管:培养液、成熟时长、判定时点、ICSI 操作,每一步的差异都会显著影响结果。同样叫 IVM,不同中心的结局差距可能很大。 选择 IVM 时,中心自己的 IVM 病例数和结局数据比文献平均值更有参考意义。
四、CAPA-IVM:新一代技术到哪一步了
传统 IVM 的问题是”卵子被取出后立即自发恢复减数分裂”,核成熟跑在了胞质成熟前面。
CAPA-IVM(Capacitation IVM) 的思路是:
- 预成熟阶段(约 24 小时): 用 C 型利钠肽(CNP)暂时”按住”卵子的减数分裂,让卵丘细胞与卵子之间的沟通继续,胞质有时间”补课”
- 成熟阶段(约 30 小时): 再用 FSH 等诱导成熟
| 维度 | 现状 |
|---|---|
| 实验室指标 | 与传统 IVM 相比,优质胚胎和囊胚形成有改善 |
| 临床结局 | 在 PCOS 人群中结果令人鼓舞,与常规试管的差距在缩小 |
| 普及程度 | 仅在少数有经验的中心开展 |
| 证据状态 | 仍在积累更大样本、更长随访的数据 |
结论:CAPA-IVM 是 IVM 最有前景的方向,但目前还不能说它已经”追平”常规试管。
五、IVM 的具体流程
| 时间 | 步骤 | 说明 |
|---|---|---|
| 月经第 2-3 天 | B 超评估窦卵泡、查激素 | 确认窦卵泡数量足够 |
| 第 3-5 天起(可选) | 小剂量 FSH 2-5 天 | 部分方案”预激”,部分方案不用 |
| 最大卵泡约 10-12 mm 前 | 安排取卵 | 避免优势卵泡抑制其他卵泡 |
| (可选)取卵前约 36 小时 | hCG | 视方案而定 |
| 取卵日 | 静脉麻醉下经阴道取卵 | 小卵泡取卵难度更高、耗时更长,多用专用细针 |
| 取卵后 24-48 小时 | 体外成熟培养 | 胚胎师定时观察极体排出 |
| 成熟当天 | ICSI 受精 | |
| 第 3-6 天 | 胚胎培养 | 必要时可做 PGT |
| 下一周期或之后 | 冻胚移植 | 多数中心选择全胚冷冻 |
取卵过程本身可以参考取卵手术全流程。IVM 的取卵针更细、需要穿刺的卵泡更多,术后轻微腹痛、少量出血与常规取卵相似。
冻胚移植的内膜准备方式,见自然周期还是人工周期冻胚移植。
六、IVM 出生的孩子安全吗
| 关注点 | 现有证据 |
|---|---|
| 出生缺陷 | 现有队列未见明显增加 |
| 早期生长发育 | 随访至婴幼儿期,与常规试管出生的孩子相近 |
| 表观遗传 | 理论上体外成熟可能影响印记基因,目前未见明确临床问题 |
| 长期健康 | 随访人数和年限仍有限,需持续观察 |
整体来看,IVM 出生的孩子目前没有发现特殊的安全信号,但它的累计出生人数远少于常规试管,长期数据尚不充分。试管婴儿长期健康的总体情况,见试管宝宝长期健康追踪。
七、IVM 的优缺点一览
| 优点 | 缺点 |
|---|---|
| OHSS 风险接近零 | 单周期妊娠率 / 活产率通常较低 |
| 用药量少,药费明显下降 | 可能需要更多周期才能获得同样的累积结果 |
| 打针天数少,就诊次数少 | 高度依赖实验室经验,开展中心少 |
| 雌激素不升高,适合激素敏感肿瘤 | 小卵泡取卵技术要求更高 |
| 可在月经周期任何时间开始(生育力保存) | 长期随访数据有限 |
| 适合卵巢抵抗综合征 | 不适合卵巢储备低的人群 |
八、常见问题
Q:我是多囊,医生说可以做 IVM,也可以做拮抗剂方案,怎么选? A:如果你对 OHSS 非常担心、既往发生过严重 OHSS,或者药物反应极度敏感,IVM 值得认真考虑;如果更看重单周期成功率,拮抗剂方案 + GnRH-a 扳机 + 全胚冷冻通常是更主流的选择。关键问问中心两种方案在类似患者中的真实数据。
Q:IVM 能不能省钱? A:药费省得明显,但实验室和取卵费用不一定低。如果因为成功率偏低需要多做一个周期,总费用未必更少。
Q:我 AMH 很低,听说 IVM 不用打针很温和,适合我吗? A:不适合。卵巢储备低时,每个卵泡都很宝贵,应尽量在体内养成熟卵。卵巢储备低的策略见AMH 低怎么办。
Q:常规促排取到的卵有几个没成熟,医生说可以做补救 IVM,有必要吗? A:可以做,但不要寄予厚望。常规周期里”没跟上”的卵,本身发育潜能就较差,补救成熟后的胚胎利用率较低。
Q:IVM 的胚胎可以做 PGT 吗? A:可以。流程与常规试管相同,不过要注意 IVM 本身胚胎数量可能偏少。
Q:IVM 做鲜胚移植还是冻胚? A:多数中心倾向全胚冷冻。因为 IVM 周期几乎没有卵泡期的雌孕激素准备,内膜与胚胎难以同步。鲜胚与冻胚的一般比较见鲜胚还是冻胚移植。
九、常见误区
| 误区 | 事实 |
|---|---|
| ”IVM 是更温和、更先进的试管,人人都可以做” | 它是特定人群的备选方案,多数人常规试管更合适 |
| ”IVM 完全不打针” | 多数方案仍有少量 FSH 或 hCG,只是大幅减少 |
| ”IVM 成功率和普通试管一样” | 通常偏低,即便在最适合的 PCOS 人群中也未达到非劣效 |
| ”卵巢储备差更适合 IVM” | 恰恰相反,IVM 需要足够多的窦卵泡 |
| ”PCOS 不做 IVM 就一定会 OHSS” | 现代促排方案已能把 OHSS 风险降得很低 |
| ”补救 IVM 可以救回很多卵” | 补救成熟卵的发育潜能较低 |
十、悦喜汇建议
我们的临床立场: IVM 是一项在特定人群中有明确价值的技术,核心价值是避免 OHSS、减少用药、为肿瘤患者争取生育力保存的时间窗口。它不是常规试管的”升级版”,在单周期效率上仍逊于常规试管,且结果高度依赖实验室经验。对于卵巢储备正常、无 OHSS 顾虑的患者,我们不建议为了”少打针”而选择 IVM。
三条最重要的建议:
- 先看适应证,再看技术。 PCOS 且 OHSS 风险极高、卵巢抵抗综合征、紧急生育力保存,才是 IVM 真正的主场。
- 把”累积活产率”放在第一位。 少打几天针的好处,要和可能多做一个周期的代价放在一起比较。
- 看中心的 IVM 实际数据。 问清楚该中心每年做多少例 IVM、成熟率和活产率多少,是否开展 CAPA-IVM。
如果你是多囊卵巢综合征、曾经发生过卵巢过度刺激,或正面临化疗前的生育力保存决策,悦喜汇的顾问团队可以帮你梳理既往促排数据和卵巢储备情况,比较 IVM 与常规方案的利弊,并协助你与主诊医生讨论最适合的路径。
参考文献
- Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine, the Society of Reproductive Biologists and Technologists, and the Society for Assisted Reproductive Technology. In vitro maturation: a committee opinion. Fertil Steril 2021;115(2):298-304
- Vuong LN, Ho VNA, Ho TM, et al. In-vitro maturation of oocytes versus conventional IVF in women with infertility and a high antral follicle count: a randomized non-inferiority controlled trial. Hum Reprod 2020;35(11):2537-2547
- Siristatidis CS, Maheshwari A, Vaidakis D, Bhattacharya S. In vitro maturation in subfertile women with polycystic ovarian syndrome undergoing assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev 2018
- Sanchez F, Le AH, Ho VNA, et al. Biphasic in vitro maturation (CAPA-IVM) specifically improves the developmental capacity of oocytes from small antral follicles. J Assist Reprod Genet 2019
- De Vos M, Grynberg M, Ho TM, et al. Perspectives on the development and future of oocyte IVM in clinical practice. J Assist Reprod Genet 2021
