一、为什么需要”促排卵”
自然周期每月通常只有 1 个优势卵泡发育,而 IVF 需要同时获得多个成熟卵子以提高累积妊娠率。促排卵的目的是让多个卵泡同步发育,在可控时间统一取卵。
核心药物分类:
| 药物类型 | 作用 | 代表药 |
|---|---|---|
| Gn(促性腺激素) | 直接刺激卵泡 | Gonal-F、Puregon、HMG、Menopur |
| GnRH 激动剂(降调药) | 抑制早排卵 | 达必佳、达菲林 |
| GnRH 拮抗剂 | 抑制早排卵(快速) | 加尼瑞克、思则凯 |
| 口服促排药 | 轻度刺激 | 来曲唑、氯米芬 |
| 扳机药 | 触发卵子最终成熟 | HCG、达必佳 |
二、长方案(标准长方案)
适应证
- AMH 正常 + AFC 正常的标准患者
- 35 岁以下,卵巢储备好
流程
- 黄体期开始降调:月经周期 21 天打 GnRH-a(达必佳 / 达菲林),持续 14 天
- 完全降调(LH < 5、E2 < 50)后开始 Gn 促排
- Gn 持续 9-12 天,卵泡监测
- 主导卵泡 ≥ 18mm 扳机 HCG
- 36 小时后取卵
特点
- 总时长 3-4 周
- 同步性最好,卵子质量稳定
- 适合卵巢储备好的患者
不适用
- AMH < 1.0 ng/mL(卵子不足,易过度抑制)
- 高龄(> 38)
- POI 倾向
三、短方案
适应证
- 卵巢储备减少(AMH 1.0-2.0)
- 既往长方案反应不佳
- 高龄部分患者
流程
- 月经第 2 天开始 GnRH-a(短效)+ Gn 同时启动
- Gn 持续 8-10 天
- 卵泡监测、扳机、取卵
特点
- 总时长缩短至 2-3 周
- 利用降调初期的”flare-up”效应增加内源 FSH
- 适合储备较差患者
四、拮抗剂方案(目前国际主流)
适应证
- 几乎所有患者(目前国际主流方案)
- 多囊卵巢综合征(PCOS)—— 降低 OHSS 风险
- 高龄、储备减少
- 既往 OHSS 高风险
流程
- 月经第 2-3 天开始 Gn 促排
- 卵泡 ≥ 12-14mm 或 E2 ≥ 500 时加入 GnRH 拮抗剂(加尼瑞克)
- 拮抗剂每日注射至扳机日
- 主导卵泡 ≥ 18mm 扳机
- 取卵
特点
- 总时长仅 10-14 天(最短)
- OHSS 风险显著降低(可选 GnRH-a 扳机)
- 适合 PCOS / 高龄 / 急需快速进入周期者
国际趋势
- 2024 ESHRE 指南推荐拮抗剂为多数患者的首选
- 国内三甲医院近年大幅转向拮抗剂方案
五、超长方案
适应证
- 子宫内膜异位症(中重度)
- 子宫腺肌症
- 反复种植失败 + 子宫内膜炎症
流程
- 连续 2-3 个月长效 GnRH-a 注射(降调 2-3 月)
- 然后进入标准长方案
- 充分抑制内异灶 + 改善内膜容受性
特点
- 总时长 3-4 月,周期最长
- 内异 / 腺肌患者妊娠率提升 20-30%
- 不适合储备减少患者(过度抑制)
六、微刺激方案
适应证
- 极低储备(AMH < 0.5、AFC < 3)
- 高龄(> 40)
- POI 自体卵子最后尝试
- 反复 Gn 大剂量无反应
流程
- 月经第 2-5 天开始口服来曲唑 + 小剂量 Gn
- 自然周期 + 轻刺激,获 1-3 卵
- 拮抗剂可加可不加
- 扳机、取卵
特点
- 单周期获卵数少(1-3)
- 累积法:多周期累积胚胎,再统一 PGT-A + 移植
- 经济性好(Gn 用量少)
- 适合”无论如何不放弃自体”的高龄患者
七、黄体期方案(DuoStim)
适应证
- 极低储备 + 卵泡期获卵不理想
- 紧急生育需求(癌症患者放疗前)
流程
- 卵泡期取卵后 5-7 天,黄体期立即开始第二轮 Gn
- 同一周期内 2 次取卵,累积胚胎
- 卵子质量与卵泡期接近
特点
- 单月最大化获卵
- 适合时间紧迫的患者
八、卵泡监测要点
不论哪种方案,卵泡监测都是核心:
- B 超:阴道 B 超测卵泡大小 + 数量,通常 5-6 次 / 周期
- E2(雌激素):与卵泡数量相关
- LH:监测是否提前排卵
- P(孕酮):扳机前升高提示卵子质量下降
扳机时机:主导卵泡 18-20mm
九、降调成功的标准
降调(GnRH-a 抑制)成功的检测:
- LH < 5 IU/L
- E2 < 50 pg/mL
- 双侧卵泡 < 10mm
- 内膜 < 5mm
未达标:延长降调或调整方案
十、对患者的建议
- 方案选择由医生根据 AMH/AFC/年龄/既往史综合决定 —— 没有”最好”方案,只有”最适合”
- 不要执着于”长方案 = 标准” —— 拮抗剂已成国际主流
- 微刺激不等于”治不好” —— 低储备患者的合理选择
- 多次同方案失败 → 换方案 —— 不要无限重复
- PCOS 患者 → 优先拮抗剂 + GnRH-a 扳机 —— 降低 OHSS 风险
参考文献
- ESHRE Guideline: Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2024)
- ASRM Practice Committee Document on COS (2024)
