一、男性因素的整体框架
不孕病因中,约 40-50% 涉及男性因素(单纯男方约 20%,男女合并约 25%)。男方评估的核心检查:
- 精液常规(WHO 第 6 版标准)
- 精子 DNA 碎片率(DFI)
- 生殖激素(FSH、LH、T、PRL)
- B 超(睾丸、附睾、精索、前列腺)
- 染色体核型 + Y 染色体微缺失(严重病例)
二、精液常规 —— WHO 2021 第 6 版标准
| 参数 | 正常下限 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 体积 | ≥ 1.4 mL | < 反映前列腺 / 精囊问题 |
| 浓度 | ≥ 16 M/mL | < 即”少精症” |
| 总精子数 | ≥ 39 M | 同上 |
| 总活力(PR+NP) | ≥ 42% | < 即”弱精症” |
| 前向运动(PR) | ≥ 30% | 核心受精能力 |
| 正常形态 | ≥ 4% | < 即”畸形精子症” |
| 液化时间 | < 60 分钟 | > 60 即”不液化” |
| pH | 7.2-8.0 | 酸性提示精囊问题 |
重要:WHO 2021 第 6 版标准比 2010 版略放宽,反映人群参考变化,不是诊断截点的医学意义改变
三、弱精症(Asthenozoospermia)
定义
- 总活力 < 42% 或 PR < 30%
病因
- 精索静脉曲张(最常见 + 可矫治)
- 生殖道感染(衣原体、支原体、淋球菌)
- 抗精子抗体
- 生活方式:吸烟、高温、肥胖、压力
- 染色体异常(罕见)
处理
- 治疗原发病(精索曲张手术、抗感染)
- 生活方式调整 3-6 月
- 辅以抗氧化剂(辅酶 Q10、VitE、L-肉碱、锌)
- 仍差 → ICSI(二代试管)
四、少精症(Oligozoospermia)
分级
| 等级 | 浓度 |
|---|---|
| 轻度 | 5-16 M/mL |
| 中度 | 1-5 M/mL |
| 重度 | < 1 M/mL(严格隐睾) |
| 无精 | 0(见下) |
处理
- 轻中度 + 女方因素正常 → 可尝试自然 / IUI
- 重度 → 直接 ICSI
- 持续重度 → 染色体 + Y 染色体微缺失检查
五、无精子症(Azoospermia)
鉴别诊断:梗阻性 vs 非梗阻性
| 类型 | 特征 | 处理 |
|---|---|---|
| 梗阻性 | FSH 正常、睾丸大小正常、附睾扩张 | TESA / MESA(穿刺取精)+ ICSI,成功率 > 95% |
| 非梗阻性 | FSH 升高、睾丸萎缩 | MicroTESE(显微镜下睾丸切开取精),成功率 40-60% |
关键检查
- 染色体核型(异常率 10-15%)
- Y 染色体微缺失(AZFa/AZFb 缺失 → 取精成功率几乎为 0)
- FSH > 7.6 mIU/mL 提示非梗阻
- 睾丸 B 超 + 体积
处理路径
- 染色体 + Y 微缺失基线评估
- 内分泌评估
- 梗阻性 → 取精 + ICSI
- 非梗阻性 → MicroTESE 尝试
- AZFa/b 完全缺失 → 供精 IVF
六、精子 DNA 碎片率(DFI)
定义
- 精子 DNA 完整性的衡量
- DFI = 双链 / 单链断裂的精子百分比
参考值
- < 15%:正常
- 15-30%:轻度升高
-
30%:严重升高
临床意义
- DFI > 30% 与:不孕、反复流产、IVF 受精率下降、胚胎质量差
- 常规精液正常不代表 DFI 正常 —— 反复流产 / IVF 失败时必须查
检测方法
- SCSA(精子染色质结构测定)
- TUNEL / SCD
- Comet assay
干预
- 抗氧化剂(辅酶 Q10、VitE、锌、硒)3-6 月
- 戒烟戒酒、减重、避免高温(桑拿、紧身裤)
- 严重病例可考虑睾丸取精(睾丸精子 DFI 通常低于射出精子)
七、精子液化异常
不液化定义
- 60 分钟后精液仍呈胶冻状
病因
- 前列腺炎(液化酶不足)
- 慢性附属性腺感染
- 精囊腺梗阻(罕见)
处理
- 抗感染(若细菌培养阳性)
- IUI / IVF 时实验室分离活力精子
- 严重不液化 + 试管 → ICSI
八、精子颜色异常
精子发黄
- 长期未排精 + 黄色:多为正常
- 化脓性、有恶臭 = 感染,需治疗
- 黄褐色 = 可能血精
血精
- 多为前列腺 / 精囊炎症
- 50 岁以上需排查恶性肿瘤
九、附睾囊肿
右侧附睾囊肿
- 附睾管局部扩张的良性囊肿
- 成人男性中发生率 20-30%
- 多数不影响生育
- 单纯囊肿不需手术
何时需要干预
- 囊肿 > 2cm + 影响排精 / 疼痛
- 合并精索静脉曲张 + 不育
- 怀疑梗阻性无精
十、给读者的建议
- 不孕 = 男女同查 —— 不要只查女方
- 常规精液正常 + 不孕反复 = 加查 DFI
- 生活方式干预 3-6 月 —— 不要立即跳 IVF
- 重度异常 / 无精 → ICSI / MicroTESE(详见 试管代数)
- 男方因素严重 + 反复失败 = 考虑供精
参考文献
- WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen, 6th edition (2021)
- EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health (2024)
