TL;DR 速答
子宫内膜搔刮(endometrial scratching)不能提高试管婴儿的活产率,国际主要指南均不推荐。 这项操作在 2010 年代曾风靡全球,基于”轻微损伤内膜可以促进着床”的假设和一批小样本研究。但 2019 年 NEJM 发表的 1,364 人多国随机试验显示,搔刮组和对照组的活产率完全相同(均约 26%);Cochrane 2021 年综述在只纳入低偏倚风险研究后,同样没有发现获益。ESHRE 2023 年添加项建议和反复种植失败建议都明确不推荐,英国 HFEA 将其评为”红灯”项目。
| 你想知道的 | 临床答案 |
|---|---|
| 内膜搔刮能提高成功率吗? | 不能。大型 RCT 显示活产率无差异 |
| 反复种植失败做有用吗? | 专门针对这一人群的证据同样不支持;ESHRE 2023 RIF 建议不推荐 |
| 第二次试管前做呢? | SCRaTCH 试验(一次失败后)未显示显著获益 |
| 国际指南怎么说? | ESHRE 2023:不推荐;HFEA:红灯(无有效证据) |
| 有风险吗? | 疼痛、少量出血,感染罕见;主要代价是费用、不适和耽误时间 |
| 和宫腔镜是一回事吗? | 不是。宫腔镜是检查/治疗宫腔病变,搔刮是”故意损伤”正常内膜 |
| 医生建议我做怎么办? | 问清依据,可以拒绝;把精力放在病因排查上 |
一、什么是子宫内膜搔刮
1.1 操作过程
内膜搔刮通常在移植周期的前一个月经周期进行(多在黄体期,约月经第 19-24 天),门诊完成:
- 窥器暴露宫颈
- 把一根细软的吸管(常用内膜取样管,如 Pipelle)经宫颈插入宫腔
- 在宫腔内来回抽吸、旋转数次,造成内膜的局部轻微损伤
- 全程约 1-5 分钟,一般不需要麻醉
有些中心在宫腔镜检查时顺便”刮一下”,也被称为宫腔镜下内膜搔刮。
1.2 理论依据
| 假说 | 内容 |
|---|---|
| 炎症反应假说 | 局部损伤引发炎症和修复反应,释放细胞因子、生长因子,可能促进蜕膜化和着床 |
| 内膜”同步化”假说 | 促排卵可能让内膜发育提前,损伤后再生可能使内膜与胚胎更同步 |
| 基因表达假说 | 损伤可能上调与容受性相关的基因 |
这些假说大多来自动物实验和观察性研究。2003 年以色列的一项小样本研究报告,在前一周期做过内膜活检的女性妊娠率明显更高,从此”搔刮提高着床率”迅速流行。
二、证据的反转:从”经典”到”不推荐”
2.1 早期研究为什么看起来有效
2010 年前后,一批小型研究和早期荟萃分析显示搔刮能提高临床妊娠率,尤其在反复种植失败人群中。但这些研究普遍存在:
- 样本量小(几十到一两百人)
- 未盲法、随机化方法不清楚
- 只报告临床妊娠率,没有活产率
- 发表偏倚:阳性结果更容易发表
2015 年前后的 Cochrane 综述一度给出”可能有益”的结论,这进一步推动了临床普及。
2.2 NEJM 2019:PIP 试验
这是改变局面的关键研究:
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 设计 | 多国(新西兰、澳大利亚、英国、瑞典、比利时)随机对照试验 |
| 受试者 | 1,364 名接受试管治疗的女性 |
| 干预 | 移植前一周期黄体期内膜搔刮 vs 不做 |
| 活产率 | 搔刮组约 26.1%,对照组约 26.1% |
| 其他结局 | 临床妊娠率、流产率均无差异 |
| 疼痛 | 搔刮组多数报告有中度疼痛 |
活产率连小数点后都一样——这几乎是医学研究中最干脆的”阴性结果”。
2.3 其他大型试验
| 研究 | 人群 | 结论 |
|---|---|---|
| SCRaTCH(Hum Reprod 2021,荷兰) | 一次试管失败后的女性,约 900 余人 | 搔刮组活产率略高(约 35% vs 30%),但差异无统计学意义 |
| 英国 Endometrial Scratch Trial(HTA 2022) | 首次试管女性,约 1,000 余人 | 活产率两组相近,无显著差异 |
2.4 Cochrane 2021 综述
纳入了 30 余项 RCT、约 8,000 余名受试者。当分析只限于低偏倚风险的研究时,内膜搔刮对活产率没有明确影响。早期的”阳性”主要来自质量较差的小研究。
2.5 指南立场汇总
| 机构 | 立场 |
|---|---|
| ESHRE 2023 添加项良好实践建议 | 不推荐 |
| ESHRE 2023 反复种植失败良好实践建议 | 不推荐用于 RIF |
| 英国 HFEA 添加项评级 | 红灯:没有证据显示能提高成功率 |
三、分人群看:哪些人曾被认为”最该做”
3.1 反复种植失败(RIF)
这是搔刮最常见的”适应证”。早期荟萃分析的阳性结果主要集中在这一人群,但:
- 纳入研究的 RIF 定义不统一(2 次失败、3 次失败、不同胚胎数量)
- 很多研究没有排除宫腔病变、胚胎染色体异常等真实病因
- 高质量研究中未见稳定获益
结论: RIF 患者需要的是系统病因排查——胚胎整倍性、宫腔形态、慢性子宫内膜炎、输卵管积水、内膜容受性窗口等,而不是一次”盲目”的内膜损伤。完整排查思路见反复种植失败完整指南。
3.2 首次试管
PIP 试验和英国 HTA 试验的大部分受试者是首次或早期周期,明确无获益。
3.3 一次失败后
SCRaTCH 专门研究了这一人群,点估计略偏向搔刮,但置信区间跨越无效线,不能证明获益。
3.4 薄型内膜
有人设想搔刮能”刺激内膜生长”,但没有可靠证据支持用搔刮治疗薄内膜。反复的宫腔操作反而可能增加宫腔粘连风险。薄内膜的循证处理,见薄型子宫内膜应对策略。
3.5 人工授精(IUI)或自然试孕
针对这一人群的 Cochrane 综述同样认为证据质量低,不能确定是否有益,不建议常规使用。
3.6 决策表
| 人群 | 是否建议内膜搔刮 |
|---|---|
| 首次试管 | 不建议 |
| 一次失败后 | 不建议 |
| 反复种植失败 | 不建议作为常规,先做系统病因排查 |
| 薄型内膜 | 不建议,可能增加粘连风险 |
| 宫腔粘连史 | 避免额外宫腔损伤 |
| 参加正规临床研究 | 可以,在知情同意下 |
四、搔刮 ≠ 宫腔镜 ≠ 内膜活检:别把它们混为一谈
很多患者分不清这几种”都要往宫腔里放东西”的操作。它们的目的完全不同:
| 操作 | 目的 | 证据与价值 |
|---|---|---|
| 内膜搔刮 | 故意损伤正常内膜,期望提高着床 | 无活产获益,不推荐 |
| 宫腔镜检查 | 直视宫腔,发现并处理息肉、粘连、纵隔、肌瘤等 | 对有可疑病变者有明确诊治价值;对宫腔正常者常规做获益有限 |
| CD138 内膜活检 | 诊断慢性子宫内膜炎 | 诊断性检查,阳性者可抗生素治疗 |
| ERA 内膜容受性检测 | 评估”种植窗”是否偏移 | 证据有争议,见专文 |
也就是说,如果医生建议你做诊断性内膜活检(如查 CD138),它的目的是找病因,而不是”搔刮提高着床”。两者的取材过程相似,但逻辑不同。
- 宫腔镜的适应证与证据,见试管前要不要做宫腔镜
- 慢性子宫内膜炎的诊治,见慢性子宫内膜炎 CD138 详解
- 内膜容受性检测,见ERA 内膜容受性检测详解
五、内膜搔刮的风险与代价
| 风险 / 代价 | 说明 |
|---|---|
| 疼痛 | 多数人感到类似痛经的中度疼痛,持续数分钟到数小时 |
| 少量出血 | 常见,一般 1-3 天自行停止 |
| 感染 | 罕见 |
| 迷走神经反应 | 少数人出现头晕、出汗、心率减慢 |
| 宫腔粘连 | 单次轻柔操作风险很低,但反复宫腔操作会增加风险,尤其有粘连史者 |
| 意外妊娠干扰 | 若在可能已自然怀孕的周期操作,理论上有干扰风险,因此需做好避孕或排除妊娠 |
| 费用与时间 | 额外门诊费用;可能因此推迟一个周期 |
对大多数人来说,单次搔刮的身体风险不大。真正的问题在于:为一项已被证明无效的操作承受疼痛、花钱、占用时间。 宫腔粘连的相关知识,见宫腔粘连(Asherman 综合征)详解。
六、为什么很多中心仍在做
- 惯性:这项操作在 2010 年代被广泛推广,不少医生仍在沿用
- “做点什么”的心理需求:反复失败后,医生和患者都希望”再加一点东西”
- 操作简单、风险低:容易被认为”做了也没坏处”
- 信息滞后:部分科普文章仍停留在早期研究的结论
但循证医学的原则是:没有获益证据的干预,不应仅因”没坏处”就常规开展。它的代价——疼痛、费用、时间,以及对真实病因排查的”替代效应”——都是真实存在的。
七、如果医生建议你做内膜搔刮,可以问什么
| 问题 | 为什么要问 |
|---|---|
| ”这是诊断性活检,还是搔刮?” | 两者目的不同,前者可能有价值 |
| ”推荐的依据是哪项研究?” | 了解是否基于最新证据 |
| ”我的失败原因排查过哪些?” | 确认没有跳过胚胎、宫腔、内膜炎等关键排查 |
| ”不做会影响我的治疗吗?” | 确认这是真正的可选项 |
| ”会推迟我的移植时间吗?” | 了解时间成本 |
你可以明确告诉医生:“我了解到 2019 年 NEJM 的大型试验和 ESHRE 2023 年建议都不支持内膜搔刮,我希望先把时间用在病因排查上。“——这是一个有依据、合理的要求。
八、常见问题
Q:我之前做过搔刮后就怀孕了,难道不是它起作用了吗? A:个人经历无法区分”因为搔刮”还是”本来就会成功”。大型 RCT 的意义正在于此:1,364 人中,做和不做的活产率完全相同。
Q:宫腔镜检查时医生顺便刮了一下,会不会有害? A:单次轻柔操作风险很低,一般不必担心。但如果有宫腔粘连史或薄内膜,应提前告诉医生避免不必要的损伤。
Q:反复失败 3 次了,医生说”试试搔刮也没坏处”,要做吗? A:更重要的是回头看:胚胎有没有做过染色体筛查?宫腔有没有评估?有没有输卵管积水?慢性内膜炎排查过吗?这些才是真正可能改变结局的问题。第二次、第三次周期的调整思路,见第二次试管怎么调整方案。
Q:内膜搔刮会疼吗?需要麻醉吗? A:多数人会有中度疼痛,类似较强的痛经。一般不麻醉,可提前服用止痛药。但既然证据不支持,首先要考虑的是”是否有必要做”。
九、常见误区
| 误区 | 事实 |
|---|---|
| ”搔刮能刺激内膜,提高着床率” | 大型 RCT 显示活产率无差异 |
| ”反复失败就该做搔刮” | ESHRE 2023 RIF 建议明确不推荐 |
| ”搔刮能让薄内膜变厚” | 无可靠证据,反复操作还可能增加粘连风险 |
| ”做了也没坏处” | 有疼痛、费用、时间成本,还可能替代真正的病因排查 |
| ”内膜活检和搔刮是一回事” | 诊断性活检(如 CD138)是找病因,搔刮是期望”损伤促着床" |
| "早期研究证明有效” | 早期研究样本小、偏倚大,已被大型 RCT 推翻 |
其他被证据否定或存疑的添加项,可参考辅助孵化到底有没有用和试管免疫治疗循证。
十、悦喜汇建议
我们的临床立场: 子宫内膜搔刮是生殖医学中”小样本阳性研究被大型 RCT 推翻”的典型案例。基于 NEJM 2019、SCRaTCH、英国 HTA 试验和 Cochrane 2021 的一致结论,我们不建议任何人群常规进行内膜搔刮,包括反复种植失败的患者。
三条最重要的建议:
- 不要为内膜搔刮付费、忍痛或推迟周期。 活产率做与不做完全相同。
- 分清”找病因”和”碰运气”。 宫腔镜、CD138 活检是诊断工具,搔刮不是。
- 反复失败时,把资源投入系统排查。 胚胎染色体、宫腔结构、慢性内膜炎、输卵管积水,是真正可能改变结局的方向。
如果你经历了多次移植失败,不确定下一步该查什么、方案里哪些项目有证据支持,悦喜汇的顾问团队可以帮你梳理既往周期资料,列出尚未完成的关键排查,并协助与主诊医生沟通下一周期的策略。
参考文献
- Lensen S et al. A randomized trial of endometrial scratching before in vitro fertilization. N Engl J Med 2019
- Lensen SF, Armstrong S, Gibreel A, Nastri CO, Raine-Fenning N, Martins WP. Endometrial injury in women undergoing in vitro fertilisation (IVF). Cochrane Database Syst Rev 2021
- van Hoogenhuijze NE et al. Endometrial scratching in women with one failed IVF/ICSI cycle — outcomes of a randomised controlled trial (SCRaTCH). Hum Reprod 2021
- Metwally M et al. Endometrial scratch to increase live birth rates in women undergoing first-time in vitro fertilisation: RCT and systematic review. Health Technol Assess 2022
- ESHRE Add-ons working group, Lundin K et al. Good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine. Hum Reprod 2023
- ESHRE Working Group on Recurrent Implantation Failure, Cimadomo D et al. ESHRE good practice recommendations on recurrent implantation failure. Hum Reprod Open 2023
